Coberturas
Conoce los tipos
de cobertura que tiene el Plan de Servicios de Salud (PDSS):
Coberturas Ambulatorias
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Beneficios |
Límites |
|---|
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Coberturas Ambulatorias |
Ilimitadas. Pago por consulta |
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Laboratorios y Rayos X |
80% (ilimitado) |
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Vacunas |
100% |
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Procesamiento Ambulatorios |
80% (ilimitado) |
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Estudios Especiales |
80% (ilimitado) |
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Emergencias |
100% (ilimitado) |
Coberturas de Hospitalización
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Beneficios |
Límites |
|---|
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Habitación** |
100% hasta RD$ 1,500 por día y el exceso al 90% hasta RD$ 2,100 |
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Medicinas en internamiento |
85% (ilimitado) |
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Sala de Cirugía |
90% (ilimitado) |
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Anestesia y Material Gastable |
90% (ilimitado) |
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Honorarios Quirúrgicos |
90% LH**** |
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Internamiento Quirúrgicos |
90% (ilimitado) |
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Honorarios Clínicos |
85% LH**** |
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Internamientos Clínicos |
85% (ilimitado) |
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Laboratorios y Rayos X |
85% (ilimitado) |
Coberturas de Maternidad
Parto normal
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Beneficios |
Límites |
|---|
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Hospitalización |
100% (ilimitado) |
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Honorarios Médicos |
100% LH**** |
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Recibimiento del bebé |
100% LH**** |
Coberturas de Cesárea
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Beneficios |
Límites |
|---|
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Hospitalización |
80% (ilimitado) |
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Honorarios Médicos |
80% LH**** |
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Recibimiento del bebé |
80%*** |
Otras Coberturas
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Beneficios |
Límites |
|---|
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Atenciones de Alto Costo (Casos catastróficos) |
80% hasta RD$1,000,000 por afiliado por año (según gradualidad)** |
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Odontología |
80% |
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Medicina Ambulatoria |
RD$8,000 por año al 70% |
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Rehabilitación |
80% (Ilimitado) |
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Hemoterapia |
90% (Ilimitado)*** |
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Promoción y Prevención |
Incluido |
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FONAMAT (Accidente de Tránsito) |
100% hasta 60 salarios mínimos cotizables. Este monto no sera renovable, en vista que es una cobertura vitalicia. |
Cuota Moderadora Variable pago a cargo del afiliado del 20% del valor del servicio y del 15% para los servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía con tope de dos salarios mínimos cotizables.
* Las vacunas cubiertas son las incluidas en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI).**Ver condiciones especiales para el monto de cobertura de alto costo.***Cobertura al 80% (ilimitado) si entra por atención del alto costo.***Cobertura al 90% (ilimitado) si entra por cirugía / hospitalización. Las coberturas aquí presentadas están sujeto al catálogo de Servicios del Plan de Servicios de Salud (PDSS).****LH: listado de honorarios médicos.*La cobertura de FONAMAT ofrece cobertura al 100% en todos los procedimientos quirurgicos, ingresos y materiales relacionados, hasta agotar los 60 salarios minimos cotizables.
Padecimientos Cubiertos bajo Atenciones de Alto Costo
Procedimientos en corazón y pericardio.
- Procedimientos en vasos cardiacos (coronarias).
- Procedimientos en válvulas del corazón.
- Trasplante de córnea.
- Hemodiálisis renal.
- Diálisis peritoneal.
- Reemplazo articular cadera.
- Reemplazo articular rodilla.
- Reemplazo articular hombro.
- Columna: cirugía escoliosis.
- Columna: espondilolistesis total.
- Atención de prematuros.
- Atención en unidad de cuidados intensivos.
- Tratamiento del cáncer adultos.
- Tratamiento del cáncer pediátricos.
- Tratamiento a politraumatismo (trauma mayor).
En adición a los padecimientos cubiertos bajo atenciones de Alto Costo, cuentas con una cobertura de RD$90,000 por año para medicamentos coadyuvantes en tratamientos oncológicos
pediátricos y adultos. La cobertura del 70% aplica hasta agotar el límite de copago y luego es de 100% hasta el límite tope.
Condiciones especiales cobertura de Alto Costo
Cobertura prorrateada de RD$1,000,000 por afiliado por año.
Pago de diferencia del 20%, no superará dos salarios mínimos nacionales.
Incremento Gradual de Coberturas de Alto Costo
Monto de cobertura:
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Mes de Cotización |
Cobertura contínua (RD$) |
Cobertura Discontínua (RD$) |
|---|
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1 | 313,500.00 | 313,500.00 |
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2 | 418,000.00 | 418,000.00 |
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3 | 522,500.00 | 522,500.00 |
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4 |
1,045,000.00 | 627,000.00 |
| 5 |
1,149,500.00 | 731,500.00
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6 | 1,254,000.00 | 835,000.00
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7 |
1,358,500.00 | 940,500.00
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8 | 1,463,000.00 | 1,045,000.00
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9 | 1,567,500.00 | 1,149,500.00
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10 | 1,672,000.00 | 1,254,000.00
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11 | 1,778,500.00 | 1,358,500.00
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12 | 2,090,000.00 | 1,463,000.00
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13 | | 1,567,500.00
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14 | | 1,672,000.00 |
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15 | | 1,776,500.00 |
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16 | | 1,881,000.00 |
| 17 | | 1,985,500.00 |
| 18 | | 2,090,000.00 |
Padecimientos cubiertos bajo Atención Integral de Trasplante Renal:
- Pre-trasplante.
- Cobertura donante cadavérico/a.
-
Trasplante.
- Post-trasplante.
Para esta cobertura integral de trasplante renal, los/las afiliados/as cuentan con una cobertura según gradualidad de RD$3,500,000.00 renovable año afiliado, con cobertura al 80% con un pago de cuota moderadora de 20% no excediendo el tope dos salarios mínimos cotizables. La cobertura del 80% aplica hasta agotar el límite de copago y luego es de 100% hasta el límite tope.
Padecimientos Cubiertos bajo Atención Integral de Trasplante Renal
Cobertura prorrateada de RD$3,500,000 por afiliado por año.
Pago de diferencia del 20%, no superará dos salarios mínimos nacionales, en los 4 subgrupos del grupo 13 de atención en el catálogo dependiente de la gradualidad, entre estos están:
Incremento Gradual de Coberturas de Transplante Renal
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Mes de Cotización |
Cobertura contínua (RD$) |
Cobertura Discontínua (RD$) |
|---|
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1 |
250.000.00 |
200,000.00 |
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2 |
500,000.00 |
400,000.00 |
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3 |
750,000.00 |
600,000.00 |
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4 |
1,000,000.00 |
800,000.00 |
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5 |
1,250,000.00 |
1,000,000.00 |
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6 |
1,500,000.00 |
1,200,000.00 |
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7 |
1,750,000.00 |
1,400,000.00
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8 |
2,000,000.00 |
1,600,000.00 |
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9 |
2,375,000.00 |
1,800,000.00
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10 |
2,750,000.00 |
2,000,000.00 |
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11 |
3,125,000.00 |
2,200,000.00 |
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12 |
3,500,000.00 |
2,400,000.00 |
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13 | |
2,600,000.00 |
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14 | |
2,800,000.00 |
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15 | |
3,000,000.00 |
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16 | |
3,200,000.00 |
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17 | |
3,400,000.00 |
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18 | |
3,500,000.00 |
Programas cubiertos bajo Prevención y Promoción
-
Asistencia Prenatal.
-
Prevención fiebre reumática
-
Tratamiento integral niños y niñas
-
Infecciones de transmisión sexual
-
Planificación familiar
-
Malaria
-
Salud Escolar
-
Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
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Tratamiento hipertensión arterial
-
Prevención cáncer cérvico-uterino
-
Prevención y tratamiento tuberculosis
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Prevención y tratamiento diabetes tipo I
-
Prevención y tratamiento diabetes tipo II
Padecimiento Cubiertos bajo la cobertura de Odontología
-
Aplicación de Cariostáticos.
-
Consulta Preventiva. Terapia Fluorada
-
Consulta, Diagnóstico, Fichado y Plan de Tratamiento
-
Incisión y Drenaje de Absceso
-
Consulta Odontológica de Urgencia
-
Extracción Cuerpo Extraño
-
Extracción Dentaria
-
Detección Control de Placa Bacteriana y Enseñanza Higiene Bucal
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Tratamiento Gingivitis
-
Tratamiento Osteomielitis
