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Coberturas Ambulatorias

Beneficios Límite​s
Coberturas Ambulatorias Ilimitadas. ​Pago por consulta
Laboratorios y Rayos X 80% (ilimitado)
Vacunas 100%
Procesamiento Ambulatorios 80% (ilimitado)
Estudios Especiales 80% (ilimitado)
Emergencias 100% (ilimitado)

Coberturas de Hospitalización

Beneficios Límites
Habitación** 100% hasta RD$ 1,500 por día y el exceso al 90% hasta RD$ 2,100
Medicinas en internamiento 85% (ilimitado)
Sala de Cirugía 90% (ilimitado)
Anestesia y Material Gastable 90% (ilimitado)​
Honorarios Quirúrgicos 90% LH****
Internamiento Quirúrgicos 90% (ilimitado)
Honorarios Clínicos 85% LH****
Internamientos Clínicos 85% (ilimitado)​
Laboratorios y Rayos X 85% (ilimitado)​

Coberturas de Maternidad

Parto normal

Beneficios Límite​s
Hospitalización 100% (ilimitado)
Honorarios Médicos 100% LH****
Recibimiento del bebé 100% LH****

Coberturas de Cesárea

Beneficios Límite​s
Hospitalización 80% (ilimitado)
Honorarios Médicos 80% LH****
Recibimiento del bebé 80%***

Otras Coberturas

Beneficios Límite​s
Atenciones de Alto Costo (Casos catastróficos) 80% hasta RD$1,000,000 por afiliado por año (según gradualidad)**
Odontología 80%
Medicina Ambulatoria RD$8,000 por año al 70%
Rehabilitación 80% (Ilimitado)
Hemoterapia 90% (Ilimitado)***
Promoción y Prevención Incluido
​FONAMAT (Accidente de Tránsito) ​100% hasta 60 salarios mínimos cotizables. Este monto no sera renovable, en vista que es una cobertura vitalicia.

Cuota Moderadora Variable pago a cargo del afiliado del 20% del valor del servicio y del 15% para los servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía con tope de dos salarios mínimos cotizables.

* Las vacunas cubiertas son las incluidas en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI).
**Ver condiciones especiales para el monto de cobertura de alto costo.
***Cobertura al 80% (ilimitado) si entra por atención del alto costo.
***Cobertura al 90% (ilimitado) si entra por cirugía / hospitalización. 
Las coberturas aquí presentadas están sujeto al catálogo de Servicios del Plan de Servicios de Salud (PDSS).
****LH: listado de honorarios médicos.
*La cobertura de FONAMAT ofrece cobertura al 100% en todos los procedimientos quirurgicos, ingresos y materiales relacionados, hasta agotar los 60 salarios minimos cotizables.

Padecimientos Cubiertos bajo Atenciones de Alto Costo
   Procedimientos en corazón y pericardio. 
  • Procedimientos en vasos cardiacos (coronarias). 
  • Procedimientos en válvulas del corazón.
  • Trasplante de córnea.
  • Hemodiálisis renal.
  • Diálisis peritoneal. 
  • Reemplazo articular cadera.
  • Reemplazo articular rodilla. 
  • Reemplazo articular hombro. 
  • Columna: cirugía escoliosis.
  • Columna: espondilolistesis total.
  • Atención de prematuros.
  • Atención en unidad de cuidados intensivos. 
  • Tratamiento del cáncer adultos. 
  • Tratamiento del cáncer pediátricos.
  • Tratamiento a politraumatismo (trauma mayor). 

En adición a los padecimientos cubiertos bajo atenciones de Alto Costo, cuentas con una cobertura de RD$90,000 por año para medicamentos coadyuvantes en tratamientos oncológicos pediátricos y adultos. La cobertura del 70% aplica hasta agotar el límite de copago y luego es de 100% hasta el límite tope 

Condiciones especiales cobertura de Alto Costo
Cobertura prorrateada de RD$1,000,000 por afiliado por año.
Pago de diferencia del 20%, no superará dos salarios mínimos nacionales.

Incremento Gradual de Coberturas de Alto Costo

Monto de cobertura:

Mes de Cotización​​​​​​ Cobertura contínua (RD$) Cobertura Discontínua (RD$)
1313,500.00313,500.00
2 418,000.004​18,000.00
3522,500.00522,500.00 
4 1,045,000.00627,000.00
5 1,149,500.00731,500.00
61,254,000.00835,000.00
7 1,358,500.00940,500.00
81,463,000.001,045,000.00
91,567,500.001,149,500.00
101,672,000.001,254,000.00
111,778,500.001,358,500.00
122,090,000.001,463,000.00
131,567,500.00​
141,672,000.00​
151,776,500.00
161,881,000.00​
​17​1,985,500.00
​18​2,090,000.00

Padecimientos cubiertos bajo Atención Integral de Trasplante Renal: ​

  • Pre-trasplante. 
  • Cobertura donante cadavérico/a. 
  • Trasplante. 
  • Post-trasplante. ​

Para esta cobertura integral de trasplante renal, los/las afiliados/as cuentan con una cobertura según gradualidad de RD$3,500,000.00 renovable año afiliado, con cobertura al 80% con un pago de cuota moderadora de 20% no excediendo el tope dos salarios mínimos cotizables. La cobertura del 80% aplica hasta agotar el límite de copago y luego es de 100% hasta el límite tope. 

Padecimientos Cubiertos bajo Atención Integral de Trasplante Renal 


Cobertura prorrateada de RD$3,500,000 por afiliado por año. 

Pago de diferencia del 20%, no superará dos salarios mínimos nacionales, en los 4 subgrupos del grupo 13 de atención en el catálogo dependiente de la gradualidad, entre estos están: 


Incremento Gradual de Coberturas de Transplante Renal

Mes de Cotización Cobertura contínua (RD$) Cobertura Discontínua (RD$)
1 250.000.00 200,000.00 
2 500,000.00 400,000.00 
3 750,000.00 600,000.00 
4 1,000,000.00 800,000.00 
5 1,250,000.00 1,000,000.00 
6 1,500,000.00 1,200,000.00 
7 1,750,000.00 1,400,000.00 
8 2,000,000.00 1,600,000.00 
9 2,375,000.00 1,800,000.00 
10 2,750,000.00 2,000,000.00 
11 3,125,000.00 2,200,000.00 
12 3,500,000.00 2,400,000.00 
13 2,600,000.00 
14 2,800,000.00 
15 3,000,000.00 
16 3,200,000.00 ​
17 3,400,000.00 ​
18 3,500,000.00 ​​


Programas cubiertos bajo Prevención y Promoción

  • Asistencia Prenatal​. 
  • Prevención fiebre reumática
  • ​Tratamiento integral niños y niñas
  • Infecciones de transmisión sexual
  • Planificación familiar
  • Malaria
  • Salud Escolar
  • Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
  • Tratamiento hipertensión arterial
  • Prevención cáncer cérvico-uterino
  • Prevención y tratamiento tuberculosis
  • Prevención y tratamiento diabetes tipo I
  • Prevención y tratamiento diabetes tipo II

Padecimien​to Cubiertos bajo la cobertura de Odontología ​

  • Aplicación de Cariostáticos​. 
  • Consulta Preventiva. Terapia Fluorada
  • ​Consulta, Diagnóstico, Fichado y Plan de Tratamiento
  • Incisión y Drenaje de Absceso
  • Consulta Odontológica de Urgencia
  • Extracción Cuerpo Extraño
  • Extracción Dentaria
  • Detección Control de Placa Bacteriana y Enseñanza Higiene Bucal
  • Tratamiento Gingivitis​
  • Tratamiento Osteomielitis