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​​​​​​Coberturas

Conoce l​​​os tipos de cobertura que tiene el Plan de Servicios de Salud (PDSS): ​

  1. ​Coberturas de Hospitalización
  2. Coberturas de Maternidad
  3. Coberturas de Cesárea
  4. Otras Coberturas
  5. Padecimientos Cubiertos bajo Atenciones de Alto Costo
  6. Condiciones especiales cobertura de Alto Costo
  7. Programas cubiertos bajo Prevención y Promoción​
  8. ​​Padecimiento Cubiertos bajo la cobertura de Odontología
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Coberturas Ambulatorias

Beneficios Límite​s
Coberturas Ambulatorias Ilimitadas. ​Pago diferencia por consulta
Laboratorios y Rayos X 80% (ilimitado)
Vacunas* 100% (PAI) y 70% (fuera del PAI)
Procesamiento Ambulatorios

Procedimientos quirúrgicos ambulatorios Grupo 7		 80% (ilimitado)
​
90% (ilimitado)
Estudios Especiales 80% (ilimitado)
Emergencias 100% (ilimitado)

Coberturas de Hospitalización

Beneficios Límites
Habitación** 100% hasta RD$ 1,725 por día y el exceso al 90% hasta RD$ 2,415
Medicinas en internamiento 85% (ilimitado)
Sala de Cirugía 90% (ilimitado)**
Anestesia y Material Gastable 90% (ilimitado)​**
Honorarios Quirúrgicos 90% LH***
Internamiento Quirúrgicos 90% (ilimitado)
Honorarios Clínicos 85% LH***
Internamientos Clínicos 85% (ilimitado)​
Laboratorios y Rayos X 85% (ilimitado)​

Coberturas de Maternidad

Beneficios Límite​s​​
​ Parto Normal​
Hospitalización 100% (ilimitado)
Honorarios Médicos 100% LH***
Recibimiento del bebé 100% LH***

​ ​​Cesárea​​​​
Hospitalización 80% (ilimitado)
Honorarios Médicos 80% LH***
Recibimiento del bebé 80% LH***

Otras Coberturas

Beneficios Límite​s
Atenciones de Alto Costo (Casos catastróficos) 80% hasta RD$1,000,000 por afiliado por año (según gradualidad)**
Odontología 80%
Medicina Ambulatoria RD$12,000 por año al 70%
Rehabilitación 80% (Ilimitado)
Hemoterapia 90% (Ilimitado)****
Promoción y Prevención Incluido
​​Servicio integral transplante renal
 ​80% hasta RD$3,500,000 por afiliado, por año (según gradualidad)**
​FONAMAT (Accidente de Tránsito) ​100% hasta 60 salarios mínimos cotizables, no renovable

Cuota moderadora variable pago a cargo del afiliado/a del 20% del valor del servicio y del 15% para servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía con tope de 1 salario mínimo cotizable. Las coberturas indicadas para el PDSS están sujetas al Catálogo de Prestaciones del Plan de Servicios de Salud.
 
* PAI: Programa Ampliado de Inmunización.
** Cobertura al 80% (ilimitado) si entra por atención d​el alto costo o Cobertura al 90% (ilimitado) si entra por cirugía / hospitalización.
*** LH: listado de honorarios médicos.
**** Ambulatorio 80%, por hospitalización al 85%, quirúrgico al 90%, y alto costo al 80%.
***** La cobertura de FONAMAT ofrece cobertura al 100% en todos los procedimientos quirúrgicos, ingresos y materiales relacionados, hasta agotar los 60 salarios mínimos cotizables.


Dispositivos de apoyo

La provisión de dispositivos de apoyo sillas de ruedas cojín escaras y coches especializados para las personas con discapacidad permanente que así lo requieran y no tengan cobertura por el Seguro de Riesgos Laborales (SRL), cuentan con la cobertura  tope de hasta veinticinco mil pesos (RD25,000.00) por silla para afiliados con discapacidad permanente, esta debe ser  certificada y autorizada por CONADIS.​



COBERTURA GRUPO 10 PARA REHABILITACIÓN:
​
 ​   NUM.       SIMON
                  DESCRIPCION MEDICAMENTO
116080
SILLAS CONVENCIONALES
216080
 SILLAS HOSPITALARIAS
316080
 SILLAS SEMI-DEPORTIVAS
416080
SILLAS DEPORTIVAS
516080
SILLAS ESPECIALES
616082
COCHES ESPECIALIZADOS (NIÑOS CON PARALISIS
CEREBRAL)​​​
716081
 COJIN ANTI ESCARAS
​
Padecimientos Cubiertos bajo Atenciones de Alto Costo*​
   Procedimientos en corazón y pericardio. 
  • Procedimientos en corazón y pericardio
  • Procedimientos en vasos cardíacos (coronarias)
  • Procedimientos en válvulas del corazón
  • Trasplante de córnea
  • Hemodiálisis renal
  • Diálisis peritoneal
  • Reemplazo articular de cadera
  • Reemplazo articular de rodilla
  • Reemplazo articular de hombro
  • Columna: cirugía escoliosis
  • Columna: espondilolistesis total
  • Atención de prematuros
  • Atención en Unidad de Cuidados Intensivos
  • Tratamiento del cáncer adultos
  • Tratamiento del cáncer pediátricos
  • Tratamiento a politraumatismo (trauma mayor)
  • Tratamiento a quemaduras graves (3er grado)
  • Patologías no oncológicas
  • Medicamentos oncológicos​​


 
Condiciones especiales cobertura de Alto Costo
Cobertura según gradualidad de RD$1,000,000.00 de pesos por afiliado por año por evento. Exceptuando el subgrupo de medicamentos oncológicos, neoadyuvantes, adyuvantes y paliativos, con una cobertura de RD$2,090,000.00 según gradualidad por afiliado por año. Pago de cuota moderadora del 20% no excede el tope de 1 salario mínimo nacional.
​ ​

Incremento Gradual de Coberturas de Alto Costo

Monto de cobertura:

Mes de Cotización​​​​​​ Cobertura contínua (RD$) Cobertura Discontínua (RD$)
1150,000.00
 150,000.00
2 200,000.00
 200,000.00
3250,000.00
 250,000.00
4500,000.00
300,000.00
5550,000.00
350,000.00
6600,000.00
400,000.00
7650,000.00
 450,000.00
8700,000.00
500,000.00
9750,000.00
 550,000.00
10800,000.00
600,000.00
11850,000.00
650,000.00
121,000,000.00
700,000.00
13750,000.00
14800,000.00
15
850,000.00
16 900,000.00
​17​​950,000.00
​18​1,000,000.00

Cobertura de medicamentos de Alto Costo para tratamiento oncológico

Monto de cobertura:

Mes de Cotización​​​​​​ Cobertura contínua (RD$) Cobertura Discontínua (RD$)
1313,500.00
313,500.00
2418,000.00
418,000.00
3522,500.00
522,500.00
41,045,000.00
627,000.00
51,149,500.00
731,500.00
61,254,000.00
836,000.00
71,358,500.00
 940,500.00
81,463,000.00
1,045,000.00
91,567,500.00
1,149,500.00
101,672,000.00
1,254,000.00
111,776,500.00
1,358,500.00
122,090,000.00
1,463,000.00
131,567,500.00
141,672,000.00
15
1,776,500.00
161,881,000.00
​17​​1,985,500.00
​18​2,090,000.00



Padecimientos cubiertos bajo Atención Integral de Trasplante Renal: ​

  • Pretrasplante. 
  • Cobertura donante cadavérico/a. 
  • ​Trasplante. 
  • Postrasplante. ​​


Para esta cobertura integral de trasplante renal, los/las afiliados/as cuentan con una cobertura según gradualidad de RD$3,500,000.00 renovable año afiliado, con cobertura al 80% con un pago de cuota moderadora de 20% no excediendo el tope de un salario mínimo cotizable. La cobertura del 80% aplica hasta agotar el límite de copago y luego es de 100% hasta el límite tope. 

​

Incremento Gradual de Coberturas de Trasplante Renal​

​

Mes de Cotización Cobertura contínua (RD$) Cobertura Discontínua (RD$)
1 250.000.00 200,000.00 
2 500,000.00 400,000.00 
3 750,000.00 600,000.00 
4 1,000,000.00 800,000.00 
5 1,250,000.00 1,000,000.00 
6 1,500,000.00 1,200,000.00 
7 1,750,000.00 1,400,000.00 
8 2,000,000.00 1,600,000.00 
9 2,375,000.00 1,800,000.00 
10 2,750,000.00 2,000,000.00 
11 3,125,000.00 2,200,000.00 
12 3,500,000.00 2,400,000.00 
13 2,600,000.00 
14 2,800,000.00 
15 3,000,000.00 
16 3,200,000.00 ​
17 3,400,000.00 ​
18 3,500,000.00 ​​
​ ​​


Programas cubiertos bajo Prevención y Promoción

  • Asistencia Prenatal​. 
  • Prev​​ención fiebre reumática
  • ​Tratamiento integral niños y niñas
  • Infecciones de transmisión sexual
  • Planificación familiar
  • Malaria
  • Salud Escolar
  • Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
  • Tratamiento hipertensión arterial
  • Prevención cáncer cérvico-uterino
  • Prevención y tratamiento tuberculosis
  • Prevención y tratamiento diabetes tipo I
  • Preve​nción y tratamiento diabetes tipo II

Padecimien​to Cubiertos bajo la cobertura de Odontología ​

  • Aplicación de Cariostáticos​. 
  • Consulta Preventiva. Terapia Fluorada
  • ​Consulta, Diagnóstico, Fichado y Plan de Tratamiento
  • Incisión y Drenaje de Absceso
  • Consulta Odontológica de Urgencia
  • Extracción Cuerpo Extraño
  • Extracción Dentaria
  • Detección Control de Placa Bacteriana y Enseñanza Higiene Bucal
  • Tratamiento Gingivitis​
  • Tratamiento Osteomielitis